收入周期管理（RCM）是医疗机构运营中至关重要的组成部分，直接关系到其财务健康和可持续发展。
每个医疗机构都需要有效管理其收入来源。RCM 能够帮助您全面掌握医疗服务的收入情况。
本文将深入探讨 RCM 的概念、组成部分、优势、挑战以及未来发展趋势。
什么是收入周期及其管理？
收入周期是指医疗机构在提供患者服务后，从服务开始到最终获得收入所涉及的所有行政和临床流程。通常，它包括患者登记、预约安排、数据验证、医疗编码和收款等环节。
除此之外，诸如向保险公司提交索赔、跟进付款、审核使用情况以及处理付款回执等任务也属于收入周期的范畴。这种系统不仅在医疗保健行业中广泛应用，也可能被物流和制造公司采用。
收入周期管理（RCM）是指医疗机构用来追踪病人护理各个阶段的财务流程。它通过管理数据，将医疗保健的临床和商业方面有效地结合在一起，这些数据包括患者姓名、基本信息、其他个人信息、接受的治疗以及保险公司名称。
收入周期管理的好处
1. 实施 RCM 可以帮助医疗服务提供者识别收入周期中可能出现错误的地方，并定位可以避免的技术问题。
2. RCM 通过减少索赔被拒的几率，降低了医院的管理负担，并简化了患者与医护人员之间的互动，从而提升了患者的就医体验。
3. 完善的 RCM 系统能够帮助医疗机构预防欺诈和滥用行为。准确的计费和规范的编码有助于避免有意的和无意的欺诈行为。
4. 患者的不诚实行为，如医疗身份盗窃或提供虚假信息，可能导致医疗欺诈。RCM 可以在预授权阶段帮助避免这种情况的发生。
5. 最后，RCM 通过帮助医疗机构避免索赔被拒、技术错误、欺诈调查和延迟报销等问题，从而增加其整体收入，使医疗服务提供者从中受益。
收入周期管理的主要组成部分
1. 首先，患者需要进行预约。在这个阶段，医院会收集患者的基本信息和保险资料，以便后续使用。
2. 通过安全渠道在线验证保险资格通常是 RCM 的下一个环节。医院会验证患者是否符合特定保险福利的资格。
3. 医疗编码是收入周期管理中至关重要的部分，它关系到支付、医生报销、基准测量、质量评估和医疗数据的收集。医院需要对患者进行准确的编码以成功获得收入。
4. 为了确保及时和顺利的报销，医院必须正确地准备和提交索赔。RCM 工作人员需要提交无错误的索赔，以确保付款人按时付款。
5. 有时，医疗保险计划可能不涵盖患者使用的所有医疗服务。RCM 工作人员需要与保险公司沟通，进行必要的调整，并在计费过程中记录错误。
6. 拒绝管理是 RCM 不可或缺的一部分。在索赔被拒绝的情况下，RCM 专业人员必须介入解决编码错误，并及时重新提交索赔。
RCM 流程如何运作？
收入周期管理系统通过以下步骤运作：
预约安排
预约安排在任何收入周期中都至关重要。简化的预约流程，包括电子邮件和短信通知，能够为医疗服务提供者带来收入，同时提供优质的服务。
预约时间应灵活且注重患者的便利性。否则，可能会出现大量的未到诊情况和负面的患者转诊。
患者预注册
预注册确保医疗机构能够为其患者提供无缝的体验。在此过程中，RCM 软件操作员会输入重要数据，例如姓名、地址、支付方式、保险公司名称和病史。
预注册阶段有助于医院评估患者的支付能力。
患者登记
在此阶段，会收集关于患者的所有必要信息。如果患者填写的表格有任何错误，工作人员会立即要求他们更正。如果不及时更正，医院在试图从付款人那里获得赔偿时可能会面临长时间的延误。
捕获和费用录入
在医疗计费的这一阶段，医疗服务提供者会记录他们为患者提供的服务，并将费用发送给保险公司。这一步也称为收入完整性，对于收入周期管理至关重要，因为它确保医院能够获得总额补偿。
使用情况管理
接下来，健康保险公司会对医院提出的就医请求进行审查。审查的目的是确认保险公司是否为所要求的医疗服务提供承保。此外，此步骤有助于医院评估建议的治疗方法是否合适。
医疗编码
一家医疗机构可能会提供成千上万种服务。因此，不可能以书面形式发送保险索赔表格。相反，医疗计费专业人员使用字母数字代码来表示各种程序、实验室测试、电子处方等。
由于编码与索赔能否被接受直接相关，RCM 操作员必须采取额外的预防措施。
资格和福利验证
计费期间的延迟付款、未付款和错误都与福利和资格验证直接相关。在预注册阶段，收入周期管理主管应核实保险单。如果保险无效，操作员应要求患者以现金支付。
索赔提交
在此阶段，医院的计费团队会将付款索赔提交给患者的保险公司。索赔中的任何错误都可能导致实际付款减少、账单被拒、需要进行更广泛的审查等。
拒绝管理
这是保险公司接受或拒绝收到的索赔的阶段。会计人员会分析保险提供商或付款人的付款，以检查是否被批准或不符。
如果出现错误，索赔可能会被重定向到票据交换所进行进一步评估和清理。
保险跟进
美国医学协会（AMA）表示，平均索赔提交和处理的准确率仅为 80%。医院必须聘请额外的员工来审查和跟进保险提供商，以处理不付款、少付款和拒绝付款的问题。
患者计费和收款
患者完成治疗后，会根据患者余额和义务的计算准备一份账单。如果有任何未结账户，仔细的跟踪至关重要。由于高免赔额健康计划的普及，患者支付对于医院收入的重要性日益增加。
现金过账
医院的会计团队只有在账面现金反映时才能了解医院医疗计费系统的效率。过帐系统可以是自动化的，也可以是手动的。大型医院使用自动电子现金过账来避免人为错误。
报告
通过报告，医院可以避免代价高昂的错误，从而保持正常运营。 医疗机构应在其 RCM 中拥有高质量的报告工具。 这些嵌入到计费系统中的应用程序可以快速识别长期影响收入的常见错误。
此外，它有助于确保收入周期管理流程的有效运行。
利用 RCM 提高企业效率
准确的数据收集
当医疗机构开始使用 RCM 系统时，数据收集会在预约安排期间就开始。 这些数据可用于后续的医疗保健阶段，如登记、计费和支付。
避免索赔被拒
使用 RCM 有助于减少索赔被拒的次数。 由于该系统能够查明被拒的根本原因和数量，医院可以很容易地找出被拒率和模式，以便进行审查和合规。
利用 EHR 技术
EHR 系统促进了准确的数据处理，并简化了编码和索赔等附加流程。 收入周期管理包括使用 EHR，因此专业人员和医院可以享受快速的患者数据处理。
执行 ICD-11 指南
世界卫生组织（WHO）的国际疾病分类 ICD-11 已于 2022 年 1 月生效。RCM 可以帮助您将其无缝集成到您的系统中，并减少错误范围。
RCM 流程的主要挑战
1. 要在您的组织中正确采用 RCM 系统，您的员工必须接受严格的培训，学习曲线较为陡峭。
2. 虽然您可以通过收入管理系统收集患者数据，但除非您对其进行分析，否则这些数据毫无用处。此外，您还需要一位训练有素的数据分析师来实现这一目标。
3. 对于想要实施 RCM 策略的医院来说，遵循 HIPAA 合规标准是必要的。否则，他们可能会面临欺诈和滥用诉讼的风险。
4. 医院收入的很大一部分来自直接患者支付，尤其是在高免赔额计划的情况下。由于各种原因，收集患者余额通常是一个耗时的过程。然而，许多医院实施了预付计划和政策以加速支付。
5. 对于 RCM，医院需要一个基于技术的强大基础设施来进行计费和其他流程。它还需要与 EHR 和其他系统集成，以便在一个平台上管理注册、计费、支付和报告。
6. 一旦您使用 RCM 系统，您必须定期跟进某些事务。否则，收款信函、申诉和付款计划将无法得到及时回复。
影响收入周期管理的因素
RCM 软件
使用自动化 RCM 软件可以简化整个过程，并降低出错的风险。 医疗服务提供者可以部署专门的 RCM 系统，将所有步骤集中在一个平台下，从创建电子健康记录 (EHR) 到存储医疗账单。
在线系统
借助基于网络的系统，医院可以无缝改进计费和支付流程，同时满足患者的其他需求。 使用在线 RCM 意味着实时检查保险资格验证、降低拒绝风险，并实现更好的医患沟通。
更新的法规
医疗保健行业的法规会随着时间的推移而不断发展，以反映最新的政府和国际政策。 因此，医疗服务提供者也必须灵活地跟上它的步伐。 这样他们才能提供最好的患者护理，并顺利收取收入。
内部和外部因素
除上述几点外，各种内部和外部因素总是会影响收入的征收。 虽然可以控制诸如患者数量和服务费用等内部因素，但是管理诸如保险索赔审查等外部因素可能很困难。
收入周期管理的最佳实践
登记
工作人员应在此阶段核实患者的保险和其他福利资格。讨论付款方式并获得特定程序的事先授权也很重要。
索赔提交
在向患者提交服务索赔之前，应通过 RCM 软件进行准确的编码。此外，还要检查是否有编码不一致的地方，以减少索赔被拒绝的可能性。
计费
使用 RCM 软件生成准确的账单，并为患者提供电子支付方式。
拒绝管理
RCM 团队必须审查所有未处理的索赔，从中找出可以避免的模式。
收款
指定的工作人员必须持续监控保险公司和患者的未决付款。为了减轻患者的付款负担，医院必须提供便捷的付款方式，并提前设定明确的期望。
报告
员工需要生成关于 KPI、财务数据和其他管理信息的个性化报告，以帮助医院解决收入问题并实现目标。
收入周期管理：未来
根据 Becker’s Hospital Review 最近的电子书评论、Healthcare IT 和 CorroHealth 的报告显示，到 2025 年，RCM 将不再作为后台职能存在。相反，它将成为医疗服务交付部门不可或缺的一部分。
该电子书还建议在 RCM 流程或工具方面进行以下改进：
- 更高的人工智能（AI）采用率
- 更多医院将使用电子审批取代人工授权
- 整合新的支付方式
- RCM 工具开发商将从人工智能、流程优化和优秀员工等投资中获得收益
另一份来自 联合市场研究 的报告表明，到 2030 年，收入周期管理的市值可能会上升到 3297.1 亿美元。
结论
收入周期管理系统使医疗服务提供者能够为患者提供全面的服务，同时不会损失其收入。它还为患者和提供者之间的顺畅沟通铺平了道路。
本文讨论了您需要了解的关于 RCM 的所有信息，以便您在为组织选择 RCM 工具之前做出明智的决定。此外，了解医院的医疗保健 CRM 解决方案也将对您有所帮助。